Cancer du sein

Le sein est une glande superficielle plaquée contre le thorax, entre la peau dessus et le muscle grand pectoral dessous. Il est plus développé chez la femme que chez l’homme. On le désigne également sous le nom de glande mammaire. Il joue un rôle important dans l'image que la femme a de son corps et de sa féminité.
Le sein se développe de la puberté à la ménopause sous l’influence directe ou indirecte de sécrétions d’hormones : les oestrogènes, la progestérone et les hormones hypophysaires. Il subit donc des modifications en fonctions des variations de secrétions.
A la puberté, les oestrogènes favorisent le développement des seins.A la ménopause, la diminution de la sécrétion des oestrogènes entraîne la diminution progressive du volume de la glande mammaire.
La glande mammaire est composée de 15 à 20 compartiments séparés par du tissu graisseux. Chaque compartiment comporte des lobules et des canaux.
Le rôle des lobules est de produire le lait en période d’allaitement puis les canaux galactophores le transportent vers le mamelon.
La fonction biologique du sein est donc la lactation, permettant d'alimenter le nourrisson.
Le cancer du sein est une tumeur maligne qui se développe au niveau des cellules de la glande. Une cellule normale devient cancéreuse à la suite d’importantes modifications, progressives et irréversibles.
Habituellement, ces modifications sont réparées par l’organisme. Cependant, lorsque la cellule devient cancéreuse, elle perd ses capacités de réparation. Elle se met alors à se multiplier et finit par former une masse qu’on appelle tumeur maligne. L'évolution d’une tumeur n'est pas contrôlée par l'organisme, elle se développe dans la glande de façon anarchique.
Selon le type de cellules touchées, les tumeurs porteront des noms différents.
Le cancer du sein se développe à partir des canaux ou des lobules du sein. Parfois, certaines cellules cancéreuses se propagent aux ganglions de l’aisselle puis aux autres parties du corps.
Chaque cancer du sein est différent. Il en existe plusieurs types, à des stades d’évolution variés.
Une tumeur cancéreuse a une croissance lente dans un premier temps et son développement est localisé, on parle de cancer in situ (« resté en place »). Il n'y a pas d'envahissement des tissus voisins. Si la tumeur n'est pas découverte à ce stade, elle continuera à grossir, et elle envahira les tissus alentours. On parle alors de cancer infiltrant. Des cellules cancéreuses peuvent se détacher de la tumeur mère, aller dans le sang et se greffer sur des organes à distance et se multiplier pour leur propre compte, ce sont les métastases.

PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUES
Malgré les progrès qui ont permis de mieux connaître les mécanismes de développement des cancers, les causes du cancer du sein ne sont actuellement pas connues. Néanmoins, les études ont mis en évidence certains facteurs de risque qui favorisent le cancer du
sein.
Il existe différents types de facteurs de risque de survenue d'un cancer du sein :
- Le sexe : le cancer du sein survient surtout chez la femme.
- L'âge : l'incidence augmente régulièrement à partir de 30 ans et ce cancer apparaît surtout après 50 ans.
Des facteurs génétiques peuvent augmenter le risque : on parle de gènes de prédisposition ou
de risques de développer un cancer du sein. Plusieurs femmes dans une même famille (mère, grand-mère, tante, soeurs, filles) peuvent présenter un cancer du sein. On soupçonne alors une origine génétique à cette maladie. Grâce à la recherche génétique, on sait aujourd'hui détecter certaines anomalies chromosomiques qui pourraient être responsables de la survenue d'un cancer du sein en rapport avec les gènes BRCA 1 ou 2 (5 à 10 % des cancers). Si une telle anomalie est retrouvée chez une femme, il est possible de faire une recherche chez les autres femmes de la même famille mais il faut savoir que les résultats ne sont jamais affirmatifs : non seulement, on ne connaît pas toutes les anomalies chromosomiques responsables d'une augmentation du risque de survenue d'un cancer du sein mais en plus, la découverte d'un gène pathologique ne fait pas le diagnostic de la maladie, il indique seulement une élévation du risque de développer un cancer du sein.

- Des risques hormonaux : il semble que les femmes ayant une puberté précoce, une ménopause tardive, n'ayant pas d'enfants ou ayant des enfants tardivement, n'ayant pas allaité, auraient un risque plus important d'avoir un cancer du sein.

- L'alimentation pourrait aussi être en cause :
l'effet le plus net est celui de la quantité de calories absorbées. Plus elle est élevée, plus le risque
augmente ; il peut ainsi être multiplié par 1,5 ou 2 pour les consommations les plus élevées. L'obésité, pour les cancers survenant après la ménopause, une consommation relativement importante d'alcool (équivalent de 1/2 l à 1 l de vin par jour), la faible consommation de fruits et de légumes sont également suspectées d’augmenter le risque, alors que l’exercice physique régulier serait protecteur.
Mais toutes ces données ne sont valables que sur un plan statistique et non pas individuel(1).
- La pilule : Pour les contraceptifs oraux (CO), la somme des études faites aux États-Unis, avec des produits différents de ceux utilisés en France, conclut à une augmentation minime du risque (+ 14 %).
Le risque serait un peu plus élevé (+ 20 %) pour les femmes ayant pris des CO pendant plus de 5 ans avant une première grossesse - Le Traitement Hormonal de la Ménopause (THM).
Il existe un sur-risque de cancer du sein chez les femmes utilisant un THM estroprogestatif. Ce surrisque de cancer augmente avec la durée du traitement. Aucune différence n’est démontrée en fonction de la voie d’administration (orale, extradigestive), ou du schéma d’administration (séquentiel ou continu).
Selon les données d’une étude observationnelle, le sur-risque de cancer du sein lié au traitement estroprogestatif pourrait varier en fonction du type de progestatif mais ces données nécessitent d’être confirmées par d’autres études.
- Les femmes qui ont déjà présenté un cancer du sein ont plus de risques que les autres de présenter un autre cancer du sein dans leur vie (risque de deuxième cancer de 10 %)(2). Elles seront en général suivies attentivement après.
Même si la présence d’un ou de plusieurs de ces facteurs favorise le développement d’un cancer du sein, il faut savoir que, mis à part les facteurs familiaux ou génétiques, ces facteurs augmentent généralement assez peu le risque : une femme qui possède une ou plusieurs de ces caractéristiques peut ne jamais développer un cancer du sein. En revanche, il est possible qu’une femme n’ayant aucune de ces caractéristiques soit atteinte d’un cancer du sein. Les facteurs de risque ne permettent donc pas de déterminer les causes exactes à l’origine d’un cancer du sein chez une femme

EPIDEMIOLOGIE
Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme. Dans le monde, plus de 1 050 000 nouveaux cas de cancer du sein surviennent chaque année, dont plus de 580 000 dans les pays développés (Europe de l'ouest, Amérique du nord) où il est plus fréquent qu'en Afrique ou en Asie. Il est responsable chaque année de plus de 400 000 décès de femmes.
En France, il représente plus d’1 nouveau cas de cancer sur 3 sur l’ensemble des nouveaux cancers chez la femme. On estime qu'en 2005, près de 50 000 nouveaux cas y ont été diagnostiqués et 11 637 décès ont été liés à ce cancer. Entre 1980 et 2000, le nombre de nouveaux cas a presque doublé et dans le même temps la mortalité n'a que très peu augmenté grâce à l'amélioration des thérapeutiques.
Il faut noter que le cancer du sein peut survenir aussi chez l'homme, mais il est rare et environ 200 fois moins fréquent que chez la femme.
L'âge moyen d'apparition du cancer est environ de 60 ans. Plus de 50 % des cancers sont observés après 65 ans, près de 10 % avant 35 ans. L'incidence croît régulièrement de 30 à 70 ans. Il existe cependant des cancers survenant plus jeune et environ 15 à 20 % des cancers sont diagnostiqués avant 50 ans. Dans cette tranche d'âge, on retrouve plus fréquemment les cancers
familiaux avec mutation chromosomique BRCA1 et BRCA2. C'est une maladie grave si elle n'est pas traitée à temps. Le dépistage systématique du cancer du sein, mis en place il y a quelques années en France à partir de l'âge de 50 ans permet de déceler de toutes petites
tumeurs qui seront traitées et guéries dans la plupart des cas. Ce dépistage est gratuit.

SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC
Détecter tôt certains cancers permet une prise en charge précoce réduisant ainsi la gravité de la maladie. Mais le cancer du sein ne donne pas de signes au débutde la maladie.
Quand la tumeur est suffisamment grosse, elle devient palpable. Parfois, en regard de la tumeur, la peau change d'aspect : peau d'orange, peau rétractée, ridée ou d'allure inflammatoire ; le mamelon peut aussi être déformé, être le siège d'un eczéma ou d'un écoulement de sang, avoir un aspect croûteux,...
Il est aussi possible de découvrir des ganglions, le plus souvent dans l'aisselle.

• Dépistage et diagnostic
Le dépistage systématique du cancer du sein :
L' examen de mammographie permet de déceler des tumeurs minuscules au tout début de leur
développement, tumeurs qui ne sont pas encore palpables. La mise en place de ce dépistage
systématique permet donc de faire des diagnostics précoces et de proposer un traitement moins lourd qui donnera toutes les chances de guérison à ce stade.
Un dépistage consiste à détecter un cancer avant qu’il ne soit palpable ou qu’il ne se traduise par un signe anormal comme une modification de la peau ou du mamelon.
Le but du dépistage est de détecter parmi des personnes a priori non malades celles qui présentent des anomalies susceptibles d’être cancéreuses ou d’évoluer en cancer afin de les traiter rapidement.
L’examen utilisé pour dépister un cancer du sein est une mammographie (radiographie des seins).

La mammographie :
Elle peut être demandée, devant la présence d'une tuméfaction mammaire retrouvée à la palpation. Plus généralement, à partir de 50 ans, il est conseillé de faire une mammographie tous les deux ans : cet examen radiologique permet de confirmer ou non la présence de la tumeur
palpée, elle peut aussi orienter le diagnostic vers la nature bénigne ou cancéreuse de la tumeur. Une mammographie détecte des anomalies de petite taille, dont certaines seulement se révéleront être un cancer. Ces anomalies sont parfois détectées même si l’examen clinique est normal. Si une anomalie est découverte, le médecin prescrit des examens complémentaires (mammographie complémentaire, échographie, ponction et éventuellement biopsie)
afin de confirmer ou d’éliminer le diagnostic de cancer.

Examen anatomopathologique :
Il est possible de prélever un petit morceau de la tumeur par une biopsie et de l'examiner au microscope. L'examen de cette biopsie permettra en général de faire un diagnostic précis de la nature bénigne ou maligne de la tumeur et de savoir à partir de quelles cellules la tumeur s'est développée. Le plus souvent, l'examen anatomopathologique est effectué sur l'ensemble de
la tumeur qui aura été enlevée. Ces résultats orienteront le traitement ultérieur.
Des analyses complémentaires comportant un bilan biologique complet, une radiographie thoracique, une échographie abdominale, une scintigraphie osseuse, un scanner ou IRM permet de vérifier l'absence des métastases les plus fréquentes. Ce bilan n'est pas systématique et dépend de la nature et de la taille de la tumeur.

Le conseil génétique :
Quand plusieurs femmes de la même famille présentent ou ont déjà présenté un cancer du sein, il est possible de faire une recherche d'anomalies chromosomiques mais les résultats permettront seulement de dire si le risque de développer un cancer du sein est augmenté ou non.

Les traitements
Chaque cancer du sein est différent et nécessite donc un traitement approprié. Les traitements seront différents selon le stade de la maladie : la grosseur de la tumeur, sa situation dans le sein, sa nature histologique, son développement par rapport aux tissus voisins, la présence de ganglions, la présence de métastases à distance ou encore l'état de santé de la patiente.
La chirurgie :
La chirurgie reste l’acte principal, elle permet de retirer la tumeur. Quand la tumeur est de petite taille, c'est souvent le seul traitement effectué : il s’agit d’une tumorectomie. Quelquefois il est nécessaire d'enlever une partie du sein autour de la tumeur (marge de sécurité) afin de s’assurer que tout le tissu malade est retiré.Parfois l'ablation du sein dans sa totalité est nécessaire :
c’est la mastectomie. Le curage ganglionnaire (ablation des ganglions) n'est pas toujours indispensable.
Quand une partie du sein ou tout le sein doit être enlevé, il est possible, dans le même temps opératoire ou de façon retardée (cas le plus fréquent) de le reconstruire par un geste de chirurgie esthétique.

La chimiothérapie :
Son objectif est de détruire des cellules cancéreuses restantes et donc de diminuer le risque de
développement de métastases. Elle peut être administrée selon les cas avant ou après un traitement loco-régional par chirurgie ou radiothérapie. La chimiothérapie s'est développée dans les années 1960 et surtout depuis les années 1980. Mais c'est depuis 1990 que de nouveaux
agents ont pu être évalués et validés. Ce traitement lourd a pour objectif d'éviter les récidives. Elle peut aussi être effectuée avant la chirurgie pour diminuer la taille de la tumeur et la rendre opérable. Elle consiste à utiliser des médicaments (par injection dans une veine le plus souvent) qui agissent sur toutes les cellules cancéreuses, même sur celles qui n’ont pas été détectées
par les examens d’imagerie.


La radiothérapie :
La radiothérapie est un traitement locorégional qui doit détruire d’éventuelles cellules restées en place. Elle utilise des rayons X pour détruire les cellules cancéreuses situées au niveau du sein ou dans certains ganglions. Elle peut aussi compléter le ou les traitements précédents. Elle permet de diminuer les risques de récidives locales de la tumeur.

L'hormonothérapie :
L'hormonothérapie peut être proposée en association avec la chimiothérapie à des femmes atteintes d'un cancer du sein dont les cellules présentent des récepteurs aux oestrogènes à leur surface.
Ce traitement consiste à administrer des molécules ayant une action anti-oestrogénique. Elles bloquent ces récepteurs oestrogéniques et empêchent alors la tumeur de se développer.

Les thérapies ciblées :
Il s’agit de médicaments dont le mode d’action dépend d’un contexte bien particulier. Ils s’adressent ainsi aux femmes dont les cellules cancéreuses surexpriment une protéine spécifique: HER2.
L’évolution des connaissances sur les récepteurs HER (protéine surexprimée dans certains types de cancers) et leurs voies de signalisation a permis le développement de nouvelles thérapies ciblées visant à bloquer les effets de leur surexpression ou sur-activation.
- Les anticorps monoclonaux dirigés contre la partie extracellulaire des récepteurs inhibant la liaison au ligand et/ou accélérant l’internalisation et la
dégradation des récepteurs.
- Les inhibiteurs des tyrosines kinase dirigés contre le domaine intracellulaire des récepteurs inhibant l’activité kinase et l’autophosphorylation de ces récepteurs et par conséquent la transmission du signal de prolifération.
Les traitements sont adaptés en fonction de chaque situation : chaque cancer est particulier et nécessite donc un traitement approprié. Une équipe pluridisciplinaire choisit les traitements qui vont être proposés à la patiente. Composée des professionnels de santé, cette équipe se concerte lors d’une réunion pluridisciplinaire. Le plus souvent, il s’agit d’un chirurgien, d’un oncologue médical et d’un oncologue radiothérapeute mais aussi de l'ensemble de l'équipe soignante que la patiente rencontrera dans son parcour . Le choix et l’ordre des traitements du cancer du sein sont définis par l’équipe pluridisciplinaire en fonction du type de cancer et son stade d’évolution, de la localisation de la tumeur, de l’état de santé de la patiente et de ses antécédents médicaux et chirurgicaux, de son âge, des éventuels effets secondaires des traitements, de l’avis de la patiente et de ses préférences, de l’existence d’études cliniques dont elle pourrait bénéficier.
Dans ce domaine, les études se poursuivent avec la recherche de nouveaux médicaments ou de nouvelles formes permettant une amélioration de la prise en charge et de la qualité de vie. Les études cliniques développées dans le cadre d'une maladie plus précoce et selon la caractérisation de plus en plus précise des facteurs de risque ont permis d'améliorer le pronostic des tumeurs non métastatiques. En effet, chaque progrès est « un petit pas » et ces avancées thérapeutiques tendent vers une plus grande chance de guérison.